甲醇（二）

临床表现 

急性甲醇中毒后主要受损靶器官是中枢神经系统、视神经及视网膜。吸入中毒潜伏期一般为 1～72小时,也有96小时的; 口服中毒多为8～36小时; 如同时摄入乙醇,潜伏期较长些。

刺激症状：吸入甲醇蒸气可引起眼和呼吸道粘膜刺激症状。

中枢神经症状：患者常有头晕、头痛、眩晕、乏力、步态蹒跚、失眠,表情淡漠,意识混浊等。重者出现意识朦胧、昏迷及癫痫样抽搐等。严重口服中毒者可有锥体外系损害的症状或帕金森综合征。头颅CT检查发现豆状核和皮质下中央白质对称性梗塞坏死。少数病例出现精神症状如多疑、恐惧、狂躁、幻觉、忧郁等。

眼部症状：最初表现眼前黑影、闪光感、视物模糊、眼球疼痛、畏光、复视等。严重者视力急剧下降,可造成持久性双目失明。检查可见瞳孔扩大或缩小,对光反应迟钝或消失,视乳头水肿,周围视网膜充血、出血、水肿,晚期有视神经萎缩等。

酸中毒：二氧化碳结合力降低,严重者出现紫绀、呼吸深而快呈Kussmaul 呼吸。

消化系统及其他症状：患者有恶心、呕吐、上腹痛等,可并发肝脏损害。口服中毒者可并发急性胰腺炎。少数病例伴有心动过速、心肌炎、S-T段和T波改变,急性肾功能衰竭等。

严重急性甲醇中毒出现剧烈头痛、恶心、呕吐、视力急剧下降,甚至双目失明, 意识朦胧、谵妄、抽搐和昏迷。最后可因呼吸衰竭而死亡。

● 国外有人对多伦多医院在1982至1992年间用血液透析治疗的甲醇中毒病例，进行了影响预后因素的分析。共50例,死亡18例(36%),存活32例(64%)。32例存活者中10例(22%)有持久性视觉障碍,余25例(78%)完全恢复。出现昏迷或癫痫样发作的19例,死亡率为84%(16例)。无昏迷或癫痫样发作的31例,死亡率为6%(2例)(P< 0.001)。起病时动脉血pH< 7的19例，死亡率（17例，89%）明显较余31例的死亡率（1例，3%）为高(P< 0.001)。从症状出现至透析之间的时间，在存活组（8.4±3.6h）和死亡组（7.6±3.5h）间无差异（P＝0.47）。死亡病例的平均甲醇浓度（83±53 mmol/L较存活病例的（41±25 mmol/L）为高(P＝0.004)。19例有视觉症状的存活者中，有持久性视觉障碍病例的酸中毒持续时间（5.4±2.3h）较其他病例（3.0±2.1h）为长(P＝0.06)。该作者认为症状中有昏迷或癫痫样发作及严重代谢性酸中毒，尤其起病时动脉血pH< 7，为甲醇中毒预后不良的指标。存活病例的甲醇浓度较低。有视觉后遗症的病例其酸中毒时间较完全恢复者为长，酸中毒与临床转归的相关性尚需进一步研究[10]。

根据甲醇接触史,短期内出现中枢神经损害、眼部损害和代谢性酸中毒为主的临床表现,参考现场卫生学调查,除外其他类似表现的疾病,综合分析后诊断并不困难。必要时可作血和尿甲醇测定。

中毒早期应与感冒、神经衰弱、急性胃肠炎等鉴别。此外应与氯甲烷、乙二醇急性中毒和其他原因引起的脑病、视神经损害等相鉴别。必须详细询问职业史,现场卫生学调查,密切观察病情进展,结合实验室检查,可得出正确诊断。

急救处理 

患者应立即移离现场,脱去污染的衣服。口服者用 1％碳酸氢钠洗胃,硫酸镁导泻。

清除体内已吸收的甲醇。

透析疗法：中毒严重者应及早进行血液透析或腹膜透析,以减轻中毒症状,挽救病人生命,减少后遗症。血液透析疗法的指征为:①血液甲醇>15.6mmol/L; 或甲酸>4.34 mmol/L; ②严重代谢性酸中毒; ③视力严重障碍或视乳头视网膜水肿。

解毒剂: 乙醇为甲醇中毒的解毒剂,应用乙醇可阻止甲醇氧化,促进甲醇排出。用10 ％葡萄糖液配成 5％乙醇溶液,静脉缓慢滴注。国内临床经验不多。

纠正酸中毒：根据血气分析或二氧化碳结合力测定及临床表现,及早给予碳酸氢钠溶液或乳酸钠溶液。

支持和对症治疗：根据病情积极防治脑水肿, 降低颅内压,改善眼底血循环,防止视神经病变。维持呼吸和循环功能,维持电解质平衡。给予大量Ｂ族维生素。

●有人用醇脱氢酶抑制剂4-甲基吡唑(4MP，fomepizole，CAS：7554-65-6)治疗甲醇中毒取得成功。在治疗期间未检测到甲酸，防止了甲醇的毒作用，病人完全康复[11]。

●以下为国外医学专家推荐的甲醇中毒治疗方法：

如果患者神志清楚且未进行任何处理，应立即饮酒（成人），乙醇剂量为0.7 g /kg 体重，即150毫升的威士忌或白兰地。不要催土。如果患者神志不清，或在就诊前30分钟内误服了大量甲醇，应立即用小口径管子洗胃。

静注乙醇的剂量为0.6 g/kg体重。如果已服用了乙醇，应调整乙醇的负荷剂量，使血内乙醇水平不超过100-130 mg/dl（21.7-28.2 mmol/l）。

如果有乙醇脱氢酶抑制剂4-甲基吡唑（4-methylpyrazole），可给予静脉注射来替代乙醇，负荷剂量为15 mg/kg体重，保持30分之以上。对于肾功能正常患者，在接触甲醇后3小时内用4-甲基吡唑的效果更好。如果患者有症状，静脉注射一次亚叶酸（leucovorin,甲酰四氢叶酸）,剂量为1 mg/kg（最大剂量50 mg）；然后每4-6小时静脉注射一次叶酸剂量为1 mg/kg体重（最大剂量50 mg），共注射6次，以加快甲酸的代谢。如果患者无症状，单用叶酸。如果有低氧血症，给湿化氧气。如果危及呼吸，应考虑气管插管，当病人的情况不允许时，有条件的可做气管切开手术。

标准 

车间空气卫生标准:中国 MAC 50mg/m^3; 美国 OSHA PEL-TWA 260mg/m^3 

NIOSH-IDLH: +6000 ppm [R28]

职业性急性甲醇中毒诊断标准及处理原则(GB16373-1996)

危规: GB 3.2 类 32058。原铁规: 一级易燃液体, 61069。UN NO.1230。IMDG CODE 3087页, 3类。副危险 6.1 类。

参考文献 

[1] 文保元,主编. 急性中毒手册. 青岛:青岛出版社, 1988:210～212.
[2] 黄金祥,等. 急性甲醇中毒研究进展. 中国工业医学杂志 1989; 2(3):52.
[3] Ellenhorm MJ, et al,eds. Medical Toxicology: Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. New York: Elsevier, 1988: 801～805.
[4] Shahangian S, et al. Formate concentrations in a case of methanol poisoning. Clin Chem 1984; 30: 1413. 
[5] 寥成德,等. 甲醇中毒调查(附80例临床分析). 重庆医药 1986; 15(4):17.
[6] 王昭维,等. 急性甲醇中毒致视神经萎缩四例报告. 职业医学 1986; 13(3):26.
[7] 贺自力. 急性甲醇中毒致双眼失明. 食用眼科杂志 1987; 5(5):501. 
[8] 朱 晓. 甲醇中毒性视神经病变 1例. 中华眼科杂志 1988; 24(2):86. 
[9] McLean DR,et al. Methanol poisoning: a clinical and pathological study. Ann Neurol 1980; 8(2):161. 
[10] Liu JJ, Daya MR, Carrasquillo O, et al. Prognostic factors in patients with methanol poisoing. J Toxicol Clin Toxicol,1998, 36(3):175-181
[11] Burns-MJ; Graudins-A; Aaron-CK; McMartin-K; Brent-J. Ann-Emerg-Med. Treatment of methanol poisoning with intravenous 4-methylpyrazole. 1997 Dec; 30(6): 829-32