企业名称 | | ||||||||||
单位地址 | | ||||||||||
企业性质 | □国有 □集体 □私营 □外资(含外资控股) | ||||||||||
固定资产 | 万元 | 产值 | 万元 | 销 售 额 | 万元 | ||||||
从业人员 | 人 | 安全管理人员 | 人 | 生产企业危险 工序作业人员 | 人 | ||||||
法定代表人 | | 电 话 | | 经营企业仓库 保管守卫人员 | 人 | ||||||
联 系 人 | | 电 话 | | 传 真 | | ||||||
手 机 | | 电子信箱 | | ||||||||
1.本次申请: □一级 □二级 | |||||||||||
2.如果企业是某集团公司的成员单位,请注明集团公司名称: | |||||||||||
3.如果已取得质量或环境等管理体系认证证书,请注明证书名称和发证机构: | |||||||||||
4.本企业安全标准化牵头部门: | |||||||||||
5.本企业安全标准化自评小组主要成员(厂长/总经理、主管厂级领导、安全标准化牵头部门负责人、安全员) | |||||||||||
| 姓名 | 职务/职称 | 联系电话 | 备注 | |||||||
组长 | | | | | |||||||
成员 | | | | | |||||||
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1.本企业生产(经营)的主要产品名称、级别、规模 | |||
产品名称 | 产品级别 | 年生产/经营 规模(箱/吨) | 备 注 |
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2.近三年本企业发生重伤、死亡或其它重大爆炸事故和职业病的情况: | |||
3.近几年本企业安全管理状况(主要管理措施及主要业绩): |
1. 企业在提交申请书时,应附如下文件资料: ◇企业基本情况简介 ◇烟花爆竹安全生产许可证(或经营许可证)复印件 ◇工商营业执照复印件 ◇安全标准化管理制度清单 ◇安全生产组织机构及安全管理人员名录 ◇相关人员培训合格资质证明复印件 ◇从业人员工伤保险证明复印件 ◇特种设备清单和检测合格证明复印件 ◇事故应急救援预案 ◇工厂平面布置图 ◇工房和主要生产设备、消防设施、化工原材料清单 ◇主要产品技术文件(包括产品结构图、药物主要成份、工艺流程、产品标准)(仅限生产企业提供) ◇主要产品和烟火药剂安全性能检测报告(仅限生产企业提供) ◇事故记录和隐患整改记录等其它相关资料 ◇安全评价报告提出的问题和整改、验收及结论性意见 ◇自评分值汇总表 ◇自评报告 ◇考评机构需要的其它材料 |
2.企业是否同意遵守考核评级要求,并能提供考评所必需的真实信息。 □是 □否 |
3. 企业自评得分: |
4. 企业自评结论: 法定代表人(签名): (申请单位盖章) 年 月 日 |
1.县级安全生产监督管理部门审查意见: 签字 (盖章) 年 月 日 |
2.市级安全生产监督管理部门审查意见: 签字 (盖章) 年 月 日 |
3.考评机构考评意见: 签字 (盖章) 年 月 日 |
4.备注: |